بسمه تعالي تاريخ / /
رياست ارجمند اداره بهزيستي شهرستان...............
با سلام و تحيّت
احتراما اينجانب.......................فرزند ........متولد........... كدملي.......... همراه.................................ساكن.................................................................................... معروض مي دارد كه فردي عيالوار و سرپرست خانواده اي 5 نفره مي باشم ؛ هيچ گونه درآمد , پشتوانه و مساعدت مالي ندارم؛ در فقر , فاقه و نداري روزگار را سپري مي نمايم ؛ و از طرفي داراي ناراحتي و اختلال.........................مي باشم. به نحوي كه اين بيماري مرا به حدي پير و فرسوده ساخته است كه توانايي امرار معاش را ندارم. هزينه دوا و درمان بيماري را ندارم ؛ از سوي ديگر مدارك پيوستي دال بر صدق ادعايم مي باشد. خلاصه در فقر و نداري شديد زندگي مي كنم و همانند ساير افراد فقير و بي بضاعت مستحق تحت پوشش اداره بهزيستي قرار گرفتن مي باشم. به علاوه افراد مومن و معتقد صحت و درستي ادعايم را مرقوم و گواهي نموده اند. حال خواهشمند است دستوري شايسته مبني بر تحت پوشش قرار گرفتن را صادر نماييد و موجبات تشكر قلبي مرا فراهم آوريد. پيشاپيش از رسيدگي شما مقام محترم كمال تشكر و قدرداني را مينمايم.
با احترام: معتقدان و گواهان با تقديم احترامات بي كران
1- نام و نام خانوادگي و امضاء
2-
3-
4-
https://t.me/Namehnegari2017/17